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24

Apr. 2019
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BE: «Spitäler müssen zusammenspannen»

Der Bund, 24.04.19

Gesundheit - Ob Operationen ambulant oder stationär stattfinden, soll nicht die Politik entscheiden, findet Spitalplaner Andreas Walter.

TITELSEITE

Eine politische Forderung ist zum Schlagwort geworden

Spitäler - Bund und Kantone verlangen von Spitälern, mehr Operationen ambulant durchzuführen. Für Spitalplaner Andreas Walter liegt aber nicht darin der eigentliche Handlungsbedarf.

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BERN SEITE 19

«Spitäler müssen zusammenspannen»

Gesundheit - Ob Operationen ambulant oder stationär stattfinden, soll nicht die Politik entscheiden, findet Spitalplaner Andreas Walter.

Brigitte Walser

Spitäler haben neu die Vorgabe, gewisse Operationen ambulant durchzuführen, also ohne dass die Patienten im Spital übernachten. Dazu gehören etwa Eingriffe bei Hämorrhoiden oder beim einseitigen Leistenbruch. Nur in Ausnahmefällen sollen diese noch stationär vorgenommen werden. Der Bund hat die entsprechende Verordnung Anfang Jahr für sechs Eingriffe in Kraft gesetzt. Das trage zur Dämpfung der Kosten bei, und es sei im Interesse der Patienten, abends wieder zu Hause zu sein, sagen Befürworter. Für Spitalplaner Andreas Walter gilt es aber noch ganz anderes zu beachten.

Herr Walter, was halten Sie als Spitalplaner von der Regelung des Bundes über die ambulanten Eingriffe?

Natürlich sollen Patienten, die an sich gesund sind, nach solchen Eingriffen am selben Tag wieder zu Hause sein können. Ich finde es aber sehr heikel, wenn über Verordnungen sprichwörtlich ins operative Geschäft eingegriffen und Spitälern vorgeschrieben wird, gewisse Operationen nur noch ambulant durchzuführen.

Aber damit lassen sich doch Kosten senken.

Das Einsparpotenzial für die aktuelle Regelung beträgt gemäss Berechnung des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums jährlich 90 Millionen Franken. Das entspricht gerade einmal 0,6 Prozent der stationären Kosten. Damit werden zwei Dinge offensichtlich: erstens, dass bereits heute schon viel ambulant operiert wird - und zweitens, dass sich Investitionen in ambulante Operationszentren in der Höhe von schweizweit mehreren Hundert Millionen Franken nicht rechtfertigen lassen. Diese Operationen machen nicht die Herausforderungen aus, mit denen sich Spitäler auseinandersetzen müssen.

Der Kanton Bern geht jedoch von einer richtigen Welle der Ambulantisierung aus.

Ambulantisierung ist zum Schlagwort geworden. Ich tue mich schwer mit diesem Begriff. Er geriet in die politische Diskussion, weil sich der ambulante Tarif vom stationären unterscheidet. Für die Behandlung von Patienten darf das aber nicht entscheidend sein.

Wieso nicht?

Weil noch ganz anderes zu beachten ist: Erfolgt die Operation dringlich oder geplant? Ist sie risikoreich, komplex oder einfach? Und vor allem: Wie geht es dem Patienten danach? Setzt man den Fokus auf ambulante Eingriffe, greift man aus einem komplexen und vielschichtigen System eine Komponente heraus, die einzig den anzuwendenden Abrechnungstarif gemeinsam hat. Die Ambulantisierungswelle ist politisch und nicht medizinisch motiviert.

Wie würden Sie vorgehen?

Meine Botschaft an Spitäler und Politik: Optimiert nicht zwischen stationär und ambulant, sondern setzt auf die beste Therapiemöglichkeit. Dank dem technologischen Fortschritt sind die Aufenthalte im Spital zwar kürzer geworden, die Eingriffe aber teilweise auch komplexer und risikoreicher. Geht alles gut, kann der Patient noch am gleichen oder nächsten Tag nach Hause. Kommt es aber zu Komplikationen, muss ein Gesamtsystem im Hintergrund stehen und unmittelbar intervenieren können.

Dann halten Sie es also für falsch, dass zum Beispiel auf dem Spitalareal Thun ein ambulantes Operationszentrum entstehen soll?

Thun würde ich kein ambulantes Operationszentrum empfehlen und schon gar nicht in einem separaten Gebäude. Viel sinnhafter sehe ich eine Trennung zwischen häufig durchgeführten Kurzeingriffen und komplexeren Operationen. Ob der Patient nach dem Eingriff nach Hause geht oder noch einen oder zwei Tage im Spital bleibt, ist für diese Prozessoptimierung irrelevant. Wichtig aber ist, dass beide Prozesse in ein Gesamtsystem eingebettet sind.

Was heisst das?

Nötig sind einerseits Generalisten, die den Behandlungsweg ganzheitlich und auch über die Spitaltür hinaus im Auge haben, und andererseits hoch spezialisierte Mediziner, welche die fachspezifischen Leistungen meist mithilfe komplexer Technologien erbringen. Mit solchen Systemen wird man auch älteren und chronisch kranken Patienten gerecht.

Inwiefern?

Stellen Sie sich Patienten vor, die vielleicht aufgrund eines Sturzes einen eigentlich gut behandelbaren Oberschenkelhalsbruch erleiden, daneben aber teils langjährige Beschwerden - zum Beispiel eine Herz- oder Nierenschwäche - haben und zudem zu Hause nicht auf Hilfe zählen können. Hier kommt das oben erwähnte System zum Einsatz. Spezialisten kümmern sich um das akute Problem, die Generalisten behalten die Gesamtsituation im Auge.

Was bedeutet das für Spitäler?

Denken in Netzwerken. Da vor allem kleinere Spitäler eine derart multidimensionale Versorgung kaum alleine anbieten können, müssen sie vermehrt zusammenspannen. Es braucht durchgängige Behandlungsketten, die auch Nachsorgeeinrichtungen oder die Pflege zu Hause eng miteinbeziehen. Hier sehe ich den wirklichen politischen Handlungsbedarf: Es sind Tarifmodelle zu schaffen, die solche Systeme fördern. Die Forderung nach «ambulant vor stationär» sollte nicht «schnellstmöglich wieder aus dem Spital» bedeuten, sondern vielmehr, dass Patienten - etwa bei chronischen Krankheiten - möglichst wenige stationäre Spitaleintritte haben.

Gibt es im Kanton Bern zu viele Spitäler?

Auf jeden Fall wird es für Patienten immer weniger wichtig, ein Spital in der Nähe zu haben. Wichtig ist vielmehr, dass sie eine wohnortnahe Anlaufstelle mit kompetenter Beratung haben und - auch mithilfe von Telemedizin - schnell und mit hoher Genauigkeit die richtige Diagnose und Prognose erhalten. Ist dann eine Spitaleinweisung nötig, ist die Wohnortnähe nicht entscheidend. Bei den heutigen Behandlungskonzepten mit oft nur zwei bis drei Tagen Aufenthalt bleibt gar keine Zeit für viele Besuche. Wenn der Eingriff gut verlaufen ist, liegt der Patient oder die Patientin noch eine Nacht auf der Überwachungsstation und kann am nächsten Morgen von den Angehörigen abgeholt werden. Entscheidend ist, was danach folgt.

Nämlich?

Dann beginnt die Rehabilitation und Mobilisierung, das Zurückfinden in den Alltag und in die Unabhängigkeit. Diese Angebote müssen wohnortnah und integriert erfolgen. Denn der möglichst lange Erhalt der Autonomie im Alter wird eines der wichtigsten Ziele, aber auch eine der grössten Herausforderungen für unsere Gesellschaft und unser Gesundheitssystem sein.

Sie waren bis 2016 Masterplaner beim Inselspital. Wie sehr war dort die Ambulantisierung ein Thema?

Wir haben am Inselspital schon 2012 intensiv über ein ambulantes Operationszentrum diskutiert. Zusammen mit den Universitätskliniken Zürich und Basel analysierten wir deshalb gemeinsam das Operationsspektrum. Das Ergebnis bezüglich des ambulanten Potenzials war sehr ernüchternd, nämlich so niedrig, dass wir einsahen: Wir brauchen Systemlösungen wie oben skizziert, aber kein ambulantes Operationszentrum.

Das Inselspital als Universitätsspital vielleicht nicht. Aber was ist mit den Spitälern Tiefenau, Münsingen oder Aarberg, die ebenfalls zur Insel-Gruppe gehören?

Diese Spitäler haben sicher ein grösseres Potenzial an separierbaren Kurzeingriffen, diese sollten aber innerhalb der bestehenden Strukturen organisiert und nicht in neue Operationszentren ausgelagert werden.

Andreas Walter war von 2012 bis 2016 Projektleiter des Masterplans für das Berner Inselspital und ist heute Partner eines Unternehmens, das sich mit Spital planungen befasst.

Nach grossen Operationen bleiben Patienten einige Tage im Spital, bei einigen einfachen Eingriffen ohne Komplikationen erfolgt die Entlassung noch am selben Tag. Foto: Doris Fanconi

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Werden Spitäler mit Einzelzimmern im Vorteil sein?

Das Unispital Zürich setzt künftig auf Einzel-, das Inselspital auch auf Zweibettzimmer.

Wie sieht das ideale Patientenzimmer der Zukunft aus? Die Universitätsspitäler Zürich und Bern haben unterschiedliche Vorstellungen. Zürich plant für das neue Gebäude Einbettzimmer, Bern sieht neben Ein- auch Zweibettzimmer vor. Spitalplaner Andreas Walter findet Letzteres sinnvoll. Als Patient benötige man nicht zwingend eine First-Class-Hotellerie, sagt er.

Befürworter von Einzelzimmern sagen, diese könnten flexibler besetzt werden und die Infektionsgefahr sinke. «Die Infektionsgefahr ist eine der grössten Herausforderungen», bestätigt Andreas Walter zwar. Da aber die meisten Behandlungen an unterschiedlichsten Orten im Spital stattfänden, sehr vernetzt und auf eine kurze Aufenthaltsdauer ausgelegt seien, müsse die Infektionsgefahr entlang des gesamten Prozesses beherrscht werden: «Da sind die zwei bis drei Nächte im Zweibettzimmer das kleinere Problem.» Einzelzimmer sind auch wegen der Privatsphäre beliebt. Gemäss Walter wird allerdings insbesondere bei älteren Patienten Gesellschaft eher positiv gewertet, während jüngere Personen Einzelzimmer bevorzugen. Sie machen aber nur einen kleinen Anteil der Patienten aus. Manchmal seien Einzelzimmer aus medizinischen Gründen nötig, so Walter, «und Patienten dürfen auch gerne ein Einbettzimmer gegen Aufpreis verlangen, wenn es ihnen wichtig ist».

Glaubt der Spitalplanungsfachmann denn nicht, dass ein Spital einen Wettbewerbsvorteil hat, wenn es Einzelzimmer anbieten kann? «Nein», sagt Walter entschieden. «Entscheidend ist die Qualität der Behandlung. Wenn Patienten ein Spital aufgrund der Zimmerausstattung wählen, dann haben wir einen Denkfehler im System.» Für eine bedarfsgerechte Bettenstation müssten Faktoren wie kurze Wege, der hohe Überwachungsbedarf nach Operationen, Platzbedürfnisse von Patienten und Angehörigen sowie Patienten der Notfallstation, die nicht direkt wieder nach Hause gehen können, berücksichtigt werden. Die Frage, ob es künftig nur noch Einbettzimmer geben solle, greife daher zu kurz. (bw)


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